av Apnéskinner har vist seg å være et godt dokumentert behandlingsalternativ for pasientgruppen med obstruktiv søvnapné syndrom.
Fagartikkel skrevet av overlege Kjersti Gjerde
På Senter for søvnmedisin ble det i 2012 etablert et behandlingstilbud med tre ansatte overtannleger med spesialkompetanse i odontologisk søvnmedisin som er blitt et permanent tilskudd til det tverrfaglige teamet. Snorking er meget vanlig, med en forekomst i Norge på 20 % hos voksne kvinner og 33 % hos voksne menn. Fordi snorking kan plage partneren mer enn den som snorker, er det ofte partneren som ønsker dette undersøkt hos lege.
Snorking i seg selv gir generelt lite symptomer om dagen, men kan føre til redusert søvnkvalitet ikke bare for den som snorker, men også for partneren. Det greske ordet «apnéa» betyr «uten pust», og med diagnosen søvnapné menes ufrivillig pustestans under søvn. Forekommer derimot snorking uten pustestopp snakker vi om ufarlig, vanemessig eller sosial snorking.
Blokkerte luftveier
Obstruktiv søvnapné innebærer gjentatte pustestopp under søvn, og skyldes som regel en muskelavspenning i tunge og andre muskler i halsregionen som igjen kan medføre en obstruksjon i de øvre luftveiene. Dette fører til at luftveiene blir trangere slik at luftutvekslingen blir vanskelig eller umulig. En apné karakteriseres som et pustestopp som kan vare fra noen sekunder til noen ganger over et minutt, med påfølgende reduksjon av oksygenmetning i blodet. De første epidemiologiske studiene tydet på at 16 % av den voksne befolkningen mellom 30-65 år i Norge har søvnapné, men forekomsten er sannsynligvis stigende og øker med alderen.
En økt forekomst av overvekt i befolkningen tror man også delvis kan forklare økningen av pasienter som lider av søvnapnésykdom. I løpet av natten kan søvnapné gi symptomer som dårlig søvn, snorking, plutselige oppvåkninger, kvelningsfølelse, svetting og vannlating. I løpet av dagen oppleves ofte ekstrem søvnighet, konsentrasjonsproblemer, hodepine, munntørrhet, irritasjon og depresjon.
Lever kortere med søvnapné
Det er derfor ikke overraskende at flere studier finner nedsatt livskvalitet både hos den som snorker/har søvnapné og dens partner. Foruten pustestopp og søvnighet er søvnapné forbundet med en rekke følgesykdommer som hjerteinfarkt, hjerneslag, diabetes og refluks, og pasienter med ubehandlet søvnapné har forkortet levealder og dør ofte av hjertekarsykdom.
Alvorlighetsgraden av søvnapné bestemmes ut fra antall pustestopp pr time som varer i minst 10 sekunder følgende skala: mild: 5-14 pustestopp pr time; moderat: 15-29 pustestopp pr time; alvorlig: 30 og mer pustestopp pr time. I tillegg vurderes graden av søvnighet på dagtid.
Apnéskinner
I dag regnes behandling med CPAP som «gullstandarden» innen behandling av obstruktiv søvnapné. En stor andel pasienter sliter imidlertid med bruken av CPAP, og apnéskinner har derfor i løpet av de siste årene blitt en mer vanlig behandlingsform.
Senere års studier viser gode resultater ved behandling med apnéskinner og behandlingseffekten med skinne ved mild-moderat søvnapné anses som likeverdig med CPAP. Indikasjonene for skinnebehandling har derfor blitt utvidet og internasjonale foreninger for søvn og søvnforskning som f. eks i USA, Australia og Canada, har gitt anbefalinger for bruk av apnéskinne.
Forskjellige typer apnéskinner
Generelt kan apnéskinner deles inn i skinner som enten er individuelt tilpasset av tannlege eller er blitt prefabrikkert. Alle apnéskinner består av to deler, en skinne for hver kjeve. De prefabrikkerte skinnene kan kjøpes på internett eller på apotek, og de er av typen one-size-fits-all og/eller boil-and-fit. Generelt anbefaler vi ikke disse skinnene fordi de har dårligere effekt og kan lettere løsne. På Senter for søvnmedisin lager vi kun individuelt tilpassede skinner slik at underkjevens posisjon kan justeres for å oppnå optimal behandlingseffekt.
Virkningsmekanisme
En apnéskinne fikserer underkjeven i en protrudert (fremskutt) posisjon. Denne posisjonen flytter også tungen og den myke gane fremover. Dermed utvides de øvre luftveiene og risikoen for kollaps i svelget under søvn reduseres. Det finnes ingen sikre prediktorer for vellykket behandling, men studier viser høyere suksessrate hos kvinner, og bedre resultat når alder, BMI eller AHI er lavere.
Underutviklet underkjeve kan gi bedre resultat og likeså hvis snorking/søvnapné bare forekommer i ryggleie og ikke i sideleie. Bivirkningene av behandling med apnéskinne er få og oftest forbigående, for eksempel økt spyttsekresjon og anspenthet i tyggemuskulatur. Av og til kan det oppstå permanente bittforandringer. Disse endringene skaper som regel ikke ubehag for pasienten.
Behandlingsgang
Rutinemessig starter vi med både en vanlig klinisk og en bittfysiologisk undersøkelse, inklusiv palpasjon av kjeveledd og tyggemuskler, måling av underkjevens bevegelsesutslag samt registrering av bittforhold. Avtrykk tas av under- og overkjeve samt en bittindeks i en fremskutt posisjon som skinnen planlegges å fremstilles i. Skinnen plasseres normalt i 50–75 prosent av det maksimale bevegelsesutslaget av underkjeven fremover. Men dette må alltid sees i sammenheng med hvilken type skinne som skal lages, pasientens bevegelsesutslag, bittfysiologiske symptom, bitt-type og eventuelt ubehag hos pasienten.
Det er meget viktig at apnéskinnen tilpasses helt nøyaktig til pasienten slik at den sitter godt fast på tennene. Den skal ikke løsne under bruk, fordi dette kan forverre behandlingsresultatet.
Underkjeven frem
Generelt gjelder at desto mer skinnen fører underkjeven frem, desto bedre blir effekten. Dette må imidlertid alltid veies opp mot risikoen for bivirkninger. Ved utlevering av skinnen kontrolleres alltid passform og retensjon samt at underkjeven faktisk er i ønsket fremskutt posisjon. Pasienten får informasjon om initiale bivirkninger som kan forekomme i begynnelsen, som f.eks. ømhet i kjeveledd, ansiktsmuskulatur og tenner og økt spyttsekresjon.
Pasienten informeres om renhold av skinnen, samt får veiledning i å trene på å ta den av og på. Når pasienten bruker skinnen hver natt, hele natten og er blitt vant med den, utføres ny søvnregistrering med polygrafi for å kvalitetssikre behandlingsresultatet. Kontroll av skinnen gjøres deretter med individuelt tilpasset intervall.
Forskning på apnéskinner på Senter for søvnmedisin
Vi har foretatt en retrospektiv studie for å evaluere effekten av individuelt tilpasset justerbar apnéskinne i behandling av moderat og alvorlig søvnapné på pasienter som ikke klarte å bruke CPAP. Studien inkluderte 106 pasienter – 71 menn og 35 kvinner med en gjennomsnittsalder på 57 år. Av disse var 74 pasienter diagnostisert med moderat søvnapné og 32 med alvorlig søvnapné. Alle disse pasientene var henvist videre til apneskinnebehandling.
Oppsummert viste resultatene at hos totalt 75 % av pasientene ble antall pustestopp senket med mer enn 50 % ved bruk av apnéskinne. Det var en liten, men ikke-signifikant forskjell i behandlingseffekt mellom gruppene med moderat og alvorlig søvnapné. Det arbeides for tiden med studier hvor vi undersøker Hvordan pasientene mestrer behandling med apnéskinne.
Sammendrag
Behandling med tannlegetilpasset apnéskinne mot snorking/søvnapné viser gode behandlingsresultater. Det er en reversibel behandlingsform uten alvorlige bivirkninger og i tillegg er den økonomisk fordelaktig. Behandling med skinne er som oftest livslang. For å oppnå god effekt kreves kontinuerlig oppfølging og kontroll av behandlingen. Tannleger som behandler søvnapné og snorking bør ha tilleggsutdanning innen behandlingsmetoden. Den norske tannlegeforening tilbyr fra våren 2016 kurs i odontologisk søvnmedisin.
Kjersti Gjerde er overtannlege ved Senter for søvn medisin, Lunge avdelingen, Haukeland universitetssjukehus. Ph.d.-stipendiat ved Institutt for klinisk odontologi, UiB, på et prosjekt om apnéskinnebehandling. Privatpraktiserende tannlege ved Kokstad tannlegepraksis.
Senter for søvnmedisin ved Haukeland Universitetssjukehus åpnet i mars 2011. Senteret ligger administrativt under lungeavdelingen, men drives i samarbeide med de andre to fagavdelingene som driver utredning og behandling av søvnsykdommer (øre-nese-hals- og nevrologi/nevrofysiologi). I tillegg er det knyttet tannleger og en psykiater til senteret.
(Publisert 13/08/22 Utg. 3 2016 https://online.flippingbook.com/view/517638675/38/)
