Bli medlem

Meld deg inn ved å fylle ut skjemaet nedenfor:

Det er viktig å være medlem.

Hovedmedlemskap: 350,- kr pr år
Familiemedlemskap: 350,- kr pr år + 55 kroner for hvert familiemedlem
Støttemedlemskap: 500,- kr pr år

Hovedmedlem:

* (obligatorisk)

* Navn

* Diagnose

* E-post

* Postadresse

* Postnr

* Poststed

* Mobiltlf

* Fylke

* Type medlemskap

* Fødselsdato/år 00.00.0000

Familiemedlem 1:

Navn

Fødselsdato/år 00.00.0000

Mobiltlf

Diagnose

E-post

Familiemedlem 2:

Navn

Fødselsdato/år 00.00.0000

Mobiltlf

Diagnose

E-post

Familiemedlem 3:

Navn

Fødselsdato/år 00.00.0000

Mobiltlf

Diagnose

E-post