Legeforeningens svar på høringsnotatet

Kapittel 10 – Søvnsykdommer

Bestemmelsen om søvnsykdommer er ny og virker rimelig ut fra kunnskap om økt trafikkrisiko for denne pasientgruppen. Samtidig er Legeforeningen bekymret for at denne bestemmelsen kan føre til at pasienter ikke tør snakke med fastlegen om søvnvanskene sine. Det bør presiseres at det er sykelig forøket tretthet og søvnepisoder på dagtid  som er risiko som skal vurderes, og ikke f.eks. snorking som isolert fenomen.

Forskriften er detaljert på dette området, og Legeforeningen er usikker på om epikrise fra spesialisthelsetjeneste vil ha nok opplysninger til å vurdere om helsekrav er oppfylt. Epikriser fra spesialister er ofte skrevet ut fra en sykdomsutredning og uten at behandler har hatt førerrett i tankene.

Legeforeningen stiller også spørsmål ved om helsekravene er for strenge. De vil sette store krav til utreder og behandlingsinstitusjonene. Man kan tenke seg at mange i påvente av utredning for søvnapne må sykemeldes og kanskje oppgi sitt arbeide på grunn av dette. Det er ca. 2,5 millioner nordmenn i aldersgruppen 30-65 år. Om man tolker rad 1 i tabellen bokstavelig og tenker at halvparten har førerkort og 16 prosent har apnehypoindeks (AHI) > 5, handler det om en gruppe på anslagsvis 200 000 bilførere som skal ha en særskilt vurdering.

Man bør vurdere om effekt av behandling kan måles ved søvnregistrering ved simultan CPAP-behandling eller annen relevant behandling, og at man brukte denne AHI-verdien som utgangspunkt for vurdering av førerrett eller ikke. Pasienter med hypersomni etter definisjon f.eks. med Epworth Sleepiness Scale (ESS) > 15 burde om mulig testes objektivt, f.eks. ved multiple sleep latency test (MSLT) for å få godkjenning.

At man innskrenker kjørekortregler for pasienter med BMI > 35 er neppe hensiktsmessig. Legeforeningen tviler på at det er hensiktsmessig å sette fedme, og dårlig regulert hypertensjon som risikofaktor for å sovne ved rattet. Fedme med OSAS kan gi en økt risiko ved bilkjøring, men da er det koblet til søvnsykdommen og ikke overvekten per se. Dårlig behandlet hypertensjon gir ikke økt risiko verken for OSAS eller for å sovne ved rattet av andre grunner.

Det kommer heller ikke klart frem hvordan man skal forholde seg til overvektige personer som ikke har vært til undersøkelse for obstruktiv søvnapne (OSA). Legeforeningen mener at formålet må være at føreren ikke er trett, søvnig eller ha svekket kognisjon under bilkjøring. Om det kan dokumenteres at pasienten får riktig behandling, bør dette være tilstrekkelig for å innfri helsekravene til førerrett.

Når det gjelder kravet om bruk av CPAP minst 4 timer daglig 70% av dagene (nettene) så er heller ikke dette uproblematisk. Det er tre måter å monitorere dette på. Den ene er å spørre pasienten. Den andre er å lese av minnekortet i CPAP- maskinen, slik rutinen er i dag. Den tredje er en trådløs løsning som er i ferd med å etablere seg. De to siste kan innebære en type elektronisk overvåkning sett fra Datatilsynets ståsted.  Det bør kanskje klareres med dem. For helsevesenet blir det et kollisjonspunkt mellom å være behandler og å fungere som overvåkningsorgan.

• 24. Helsekrav ved spesifikke søvnsykdommer

Helsedirektoratet viser til rapporten «New Standards and Guidelines for Drivers with Obstructive Sleep Apnoea syndrome» fra 2013. Legeforeningen ønsker å gjøre oppmerksom på at det i etterkant har kommet oppdatert forskning som nyanserer konklusjonene i rapporten. En rapport fra American Thoracic Society publisert i 2013 gir langt mer konservative anbefalinger og finner mangelfull evidens for restriksjoner unntatt for førere i høyrisikogruppen (tidligere ulykke eller nestenulykke) [1].

Videre synes den europeiske rapporten ikke å problematisere innvirkning av forskjellige definisjoner av hypopné. Alvorlighetsgrad må være relatert til definerte standarder for gradering av hypopné. Begrepene mild, moderat og alvorlig OSA synes derfor meningsløse uten nærmere beskrivelse av hvilken definisjon av hypopné som ligger til grunn.

Legeforeningen gjør også oppmerksom på de norske prevalensestimatene for OSA som ble estimert i 2010[2]. Prevalensestimatene i denne studien ble basert kun på antall pustestopp da bruken av spørreskjemadata i en generell befolkning ble vist å være svært upresis. Forfatterne av den Europeiske rapporten synes ikke å ha tatt hensyn til problemer med å bruke spørreskjemadata i en generell befolkning.

Mange pasienter med OSA ikke klarer å bruke CPAP. Det synes derfor uhensiktsmessig å spesifikt forfatte kriterier på ett av flere tilgjengelige behandlingsvalg.

• Mild obstruktiv søvnapne syndrom (OSAS) a) apne-hypoindeks (AHI) mindre enn 15 og b) Epworth Sleepiness Scale (ESS) mindre enn 15. 

Dersom alle med mild OSAS (AHI 5-15) skal ha CPAP for å kunne kjøre bil i førerkortgruppe 1,2 og 3 tror Legeforeningen at det kan føre til overbehandling. Vi gjør oppmerksom på at man ikke kan stille diagnosen mild OSAS uten å ha AHI 5-15 i tillegg til anamnestisk informasjon om søvnighet på dagtid. Slik forslaget nå er formulert kan det synes som om man har mild OSA med AHI >5 uavhengig av søvnighet.

Det er beregnet en forekomst på AHI >5 i Norge på 16 % (uavhengig av søvnighet) i aldersgruppen 30-65 år. Det er derfor et spørsmål om det er kapasitet til å etterkomme dette.

ESS har også sine svakheter, og er subjektiv, så det kan diskuteres generelt om denne testen bør tillegges så stor verdi som denne høringen legger opp til. Det bør eventuelt presiseres om ESS scoringen skal skje før eller etter behandling.

• Moderat OSAS a) AHI 15-30 og b) ESS over 15

Legeforeningen er enig i at OSA skal behandles, men her er konsekvensen at alle med BMI >35 eller som ikke har velregulert hypertensjon ikke oppfyller kravene til førerkort. Legeforeningen stiller spørsmål om dette er en ønsket utvikling.

Konsekvensen for personer med førerkortgruppe 2 og 3 er at de ikke oppfyller helsekrav selv med CPAP behandling/ annen behandling. Legeforeningen mener at man bør vurdere om helsekravene er oppfylt om ESS, eller en annen objektiv test som f.eks. MSLT, er innenfor normalen med behandling.

• Alvorlig OSAS a) AHI over 30 og b) ESS over 15

Helsedirektoratet legger opp til at ingen med AHI >30 kan kjøre bil uavhengig av respons på CPAP-behandling. Man bør vurdere om dette helsekravet er for strengt.

• 25. Vurdering av helsekrav må skje hos nevrolog eller spesialist i søvnsykdommer  

Legeforeningen gjør oppmerksom på at obstruktiv søvnapné-syndrom i Norge hovedsakelig behandles av øre-neste-hals-leger. «Søvnspesialist» er en uklar betegnelse i norsk sammenheng, og det finnes kun fem norske leger med Europeisk akkreditering som somnologist. Listen over spesialister som kan vurdere egnethet for bilkjøring ved OSAS bør derfor minst ha med spesialister i lungesykdommer og øre-nese-hals-sykdommer.