Fylkesmannen i Viken og Oslo tolker helsekravet i førerkortforskriften slik at man må til spesialist for å få grønt lys for bilkjøring. I mellomtiden skal man ikke kunne kjøre bil, mener de.

Det ble stor oppstandelse i helsevesenet og i Søvnforeningen da Fylkesmannen før sommer publiserte et vedtak de hadde gjort rundt helsekrav til førerkort. Fylkesmannen tolket reglene dit hen at helsekravet ikke er oppfylt før det er satt i gang tiltak for å redusere risikoen for å sovne bak rattet. Ikke nok med det, de mente at pasienter med søvnapne tilsvarende 15 pustestopp i timen eller mer først må til en spesialist, som øre-nese-hals-lege, lungelege eller nevrolog for å få dokumentert at behandlingen de har er tilfredsstillende. I mellomtiden skulle pasientene gis et «muntlig kjøreforbud».

Tekst: Aina Johnsen Rønning

-Dette vil være en betydelig inngripen for pasienter med søvnapne, også for de som har vært stabile og har hatt god nytte av behandlingen i mange år. Vi frykter at personer som mistenker at de har søvnapne vil vegre seg for å bli utredet, av frykt for å miste sertifikatet i månedsvis, kanskje år, sier Søvnforeningens leder Pål Stensaas.

Legen kjenner pasienten

I dag er det fastlegen din som avgjør om din søvnapne er så alvorlig at du ikke kan kjøre bil. Det gjør han ved å spørre deg om du er trøtt om dagen eller når du kjører bil. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer reagerte kraftig på Fylkesmannens vedtak, og understreket at man i dag ikke trenger å være spesialist for å avgjøre om bilkjøring er forsvarlig for denne pasientgruppen, men at slik attestasjon fremdeles gjøres av fastlege som kjenner pasienten på bakgrunn av opplysninger fra behandler i spesialisthelsetjenesten.

-Vi fikk en tilsynssak på A-hus som førte til at vi måtte endre praksis de siste ukene før sommeren angående hvem som skulle kunne skrive attestene og hvordan  søvnighet skulle vektlegges. Det ble sendt et brev til Helsedirektoratet fra det rådgivende søvnutvalget i legeforeningens forening for øre- nese- halsleger. Konklusjonen ble at nyhetssaken på fylkeslegens nettside ble trukket i påvente av ny saksbehandling, og vi gikk tilbake til den opprinnelige praksisen, der fastlege skriver attester og man skiller mellom påtrengende søvnighet og søvnighet, sier Harald Hrubos-Strøm, lege ved Akershus sykehus og professor ved UiO.

Hva nå?

Det er Helsedirektoratet som er den instansen som har myndighet til å tolke helsekravet i forskriften. Direktoratet har planer om å revidere førerkortveilederen på dette helsekravet i løpet av få uker.  Fylkesmannen i Viken og Oslo ønsker en tolkning der helsekravet i førerkortgruppe 1 bare er oppfylt dersom uttalelse fra relevant spesialist viser “at tilfredsstillende symptomkontroll er oppnådd og føreren følger legens råd og anbefalinger”.

Førerkortforskriften konkretiserer i dag at: “Helsekrav er ikke oppfylt når bevisstheten kan svekkes av påtrengende søvnighet eller ukontrollerbar søvn.” Striden står altså om hvem som skal vurdere dette, og om pasientene må gå uten førerkort i månedene det tar å få bevist at behandlingen virker godt nok til at sykdommen er under kontroll.

Lange helsekøer

Et hovedproblem med Fylkesmannens tolkning, er i følge Søvnforeningen at det kan ta måneder å få en slik avgjørelse fra spesialisthelsetjenesten.

-Som pasientorganisasjon vet vi at diagnostisering og behandling av søvnapné har lav prioritet i alle helsekøer. Folk vil være uten førerkort fra test til etterkontroll. I Stavanger må du for eksempel vente flere måneder mellom diagnose og tilpasning av CPAP. Er du heldig, får du kontrolltime om 1-3 måneder. Da kan man har man vært uten førerkort i 6-9 måneder, sier Pål Stensaas.

Sakkyndig for trafikkmyndighetene

Har legen mistanke om at du har en søvnsykdom, som søvnapne, går han over fra å være din behandlende lege til å bli sakkyndig for trafikkmyndighetene.

Førerkortforskriften har en generell regel om at en sjåfør ikke skal ha en «påtrengende søvnighet på dagtid», og et spesielt helsekrav i tillegg for pasienter  som etter søvnregistrering på søvnlaboratoriet  har mer enn 15 pustestopp i timen. De skal avstå fra kjøring frem til eventuelt  en spesialist attesterer at tilfredsstillende symptomkontroll er oppnådd og føreren følger legens råd og anbefalinger. Er behandlingen en operasjon, må spesialisten være for eksempel en lungelege. Er behandlingenat du må bruke pustemaskin, kan fastlegen din attestere på dette.

-For det generelle helsekravet handler det om at pasienten forteller legen sin at han er årvåken på dagtid og ikke har noen problemer med søvnighet når han kjører bil. Legen skal i utgangspunktet stole på pasienten sin, og pasienten plikter å være ærlig, sier Mette Kristine Hjermann assisterende fylkeslege og fagansvarlig for førerkort hos Fylkesmannen i Oslo og Viken.

-Er det ikke vanskelig for legene å ta dette ansvaret? Mange er jo avhengige av å kunne kjøre bil?

-De fleste leger er mest opptatt av å hjelpe sin pasienter og å behandle pasientene sine plager. Oppdraget leger har fått for veimyndigheten om å huske å vurdere trafikksikkerheten og helsekravene, kommer av og til i glemmeboken. Det er dermed viktig at det finnes et system på arbeidsplassen slik at legene husker dette. Vi ser at dette glipper i noen tilfeller, og prøver å veilede legen og pasienten videre. Men vi vet ikke hvor omfattende dette er. Dette er også et tema som kan være vanskelig for legene, fordi pasienten ikke er enig i at de er trafikkfarlige selv om helsekravet ikke er oppfylt. Dette kan ødelegge pasientrelasjoner, noe ingen leger ønsker. I dette tilfelle er legene bekymret for at pasienter avstår fra søvnregistrering i frykt av å miste førerkortet. Dersom man avstår fra undersøkelser i frykt av å miste førerretten, vil legen som regel ha meldeplikt til Fylkesmannen , sier Mette Kristine Hjermann.

EU-regulativ

Det var da Fylkesmannen i Oslo og Viken oppdaget at det var ulik praksis hos fylkesmannsembetene rundt helsekravet ved søvnapné og AHI over 15, at de skrev et brev til Helsedirektoratet og ba om en presisering av kravet. Helsekravet i førerkortforskriften er styrt av helsekrav i EU-direktivet, men de ulike landene i EU har noe ulik praktisering av samme direktiv. Helsedirektoratet har gitt utfyllende opplysninger og veiledning rundt helsekravene i en førerkortveileder som ligger ute på internett. Hjermann mener førerkortveilederen er tydelig på at  man må ha tilfredsstillende symptomkontroll for å kjøre bil dersom man har mer enn 15 pustestopp i timen. Samtidig står det i veilederen at AHI over 15 ikke alltid gir påtrengende søvnighet på dagtid. Det er viktig at fastlegen avklarer slik påtrengende søvnighet før tiltak eller henvisning gjøres. Nå venter man på en konkretisering fra Helsedirektoratet i førerkortveilederen om hvordan man skal forholde seg til personer med AHI over 15 som ikke oppgir noen søvnighet på dagtid. Det kan føre til at flere må gå uten sertifikat i lang tid.

-Helsekravet tar ikke høyde for ventelister. Dersom en pasient opplyser om mulig søvnsykdom, er det også viktig å kartlegge mulig påtrengende søvnighet på dagtid. Dersom dette forekommer, må fastlegen opplyse pasienten om at kjøring ikke er tillatt fordi helsekravet ikke er oppfylt. Dersom pasienten ikke opplyser om påtrengende søvnighet på dagtid, men blir henvist til utredning for søvnapné, må spesialisten opplyse om at kjøring ikke er tillatt dersom AHI er over 15. Kjøring kan så gjenopptas nå spesialist vurderer at tiltak har ført til tilfredsstillende symptomkontroll. Dersom det er lang ventetid for å få vurdert tiltak av spesialist etter påvist AHI over 15, kan det bli unødvendig lang kjørekarens for pasienten, sier Mette Kristine Hjermann.

Muntlig forbud eller inndragning

Legen er pliktig å gi såkalt «muntlig kjøreforbud»  dersom legen er i tvil om  helsekravet er oppfylt, eller  det er muligheter for at helsekravet kan bli oppfylt i løpet av 6 måneder. «Muntlig kjøreforbud» betyr at legen gjør pasienten oppmerksom på at helsekravet ikke er oppfylt, og at kjøring dermed ikke er lovlig frem til ny vurdering. Det er sterkt anbefalt at pasienten også får dette skriftlig. Dersom pasienten likevel kjører bil, havner i en trafikkulykke og det er mistanke om at han eller hun har sovnet bak rattet, kan det oppstå store problemer for vedkommende. Politiet eller forsikringsselskapet kan be om medisinske opplysninger.  Når det i disse opplysningene går frem at pasienten fikk «muntlig kjøreforbud», konkluderer politiet med at han eller hun har kjørt uten gyldig førerrett, hvilket kan få rettslige konsekvenser. Forsikringsselskapet kan også nekte å utbetale erstatning, eller komme med et regresskrav. Dersom det går mer enn 6 måneder å få tilfredsstillende symptomkontroll slik at helsekravet igjen blir oppfylt, skal legen sende en melding til Fylkesmannen, som igjen varslet politiet slik at førerretten blir inndratt.

-Hva med pasienter som for eksempel er avhengig av bil for å hente medisiner og handle mat. Dere har en åpning for å gi et kjøreforbud med geografiske begrensinger, slik at man kan kjøre bil i nabolaget sitt. Brukes dette?

-Nesten aldri. Det er strenge føringer og en anbefaling om at vi ikke skal gi en slik dispensasjon. De som bor i nabolaget har jo også rett på trafikksikkerhet. En slik begrensning vil jo heller ikke komme frem dersom man kjører ut av landet, så det er vanskelig å praktisere en slik geografisk begrenset førerrett, sier Mette Kristine Hjermann hos Fylkesmannen.

Førere med mer enn 15 pustestopp i timen fremstår med såpass høy risiko i trafikken, at tiltak må iverksettes for å redusere denne risikoen før kjøring kan gjenopptas, mener Fylkesmannen i Oslo og Viken ved Mette Kristine Hjermann.

Pustestopp ikke nok

• Søvnapne er en pustelidelse, ikke en tretthetslidelse. Du kan ha 50 pustestopp i timen uten at det betyr at førerkortet skal tas fra deg, sier førsteamanuensis og avdelingsdirektør Sverre Lehmann i Bergen.

Bergen har lykkes med et skikkelig pakkeforløp for pasienter man mistenker har søvnapne. De fleste får med seg en pustemaskin samme dagen som resultatet fra polygrafien er kommet. Et team på sykepleier og lege jobber sammen og legger inn nok tid i løpet av en dag for å rekke å tilpasse CPAP-maskinen til nye pasienter. De pasientene som er usikre og ikke klar for behandling samme dag, blir samlet opp i grupper som får undervisning sammen få uker etter første konsultasjon, og veiledning en-til-en.

• Prioriteringsveilederen sier jo 26 uker til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og da synes vi det ikke er akseptabelt å sette folk på ny venteliste for behandling etter diagnosen er stilt. Veilederen handler jo om å drive forsvarlig medisinsk behandling, sier Sverre Lehmann ved Senter for søvnmedisin, Haukeland universitetssykehus.

8 % har pustestopp

En undersøkelse fra 2010 viser at så mye som 8 % av befolkningen har det man kaller moderat eller alvorlig søvnapne. Om alle disse skulle fratas førerkortet ved mistanke om mer enn 15 pustestopp i timen, vil det bli et stort trykk på pasientdiagnostikken, sier Sverre Lehmann.

• Data fra vårt søvnsenter viser at dette vil gjelde rundt 35% av alle som er henvist med spørsmål om pustestans om natta. Men, mange har ingen eller beskjedne symptomer på tretthet på dagtid, og vi er uenige med Fylkesmannen i Viken og Oslo om at søvnregistrering alene gir et godt grunnlag for å si om noen skal fratas kjøreretten. Det er sykehistorien med fokus på opplevd tretthet i trafikken og hendelser der man faktisk har sovnet eller nesten sovnet bak rattet som teller. Da er det viktigste at man har en tillitsfull dialog mellom lege og pasient, sier Sverre Lehmann.